智慧技术筑底，长三角医保一体化已行至半途

自上海向苏浙皖多家医院开启医保异地门诊结算以后，生活在宁波的35岁上班族周立，终于可以直接用宁波的医保卡在上海看病了。“在宁波社保中心进行备案后，我去上海瑞金医院看病花费的3000余元，其中90%的非自费部分都当场报销了。”周立告诉第一财经记者。

长三角医保一体化，是全国医保联网的一则预告。

“根据国家人社部的规定，将来的趋势一定是要用社会保障卡替代原先的医疗保障卡，实现全国范围内的通用。”上海市人力资源和社会保障局信息中心主任杜守国表示。

当医保插上智慧翅膀

医保信息互通是历史难题。如何在医保层面推进长三角区域一体化，相关政策部门慎之又慎。

原先的医保制度决定了困境所在，苏浙沪皖从城市到乡镇各级的发展不均，使得医保账户水平和待遇不同，医保基金的统筹层次也就各有高低，甚至同一个地级市下的县、市间都有各自的医保系统。

在如此信息、行政壁垒下，异地就医人员直接异地参保的实现程度低，异地医保机构也必然不会使用自身统筹基金为其承担费用；加快信息互联与互通，成为长三角区域内医疗机构、患者的普遍诉求。

“医联体”模式则率先打破僵局。近两年，上海所有三级医院及社区卫生服务中心，都参加了各种形式医联体建设，目前已建有医联体40余个，其中，上海交通大学附属仁济医院的宁波分院便是一个缩影。

“医院自去年底试运营以来，通过医联体平台的区块链技术，已初步实现了上海、宁波两地电子病历的共享，比如影像、肿瘤切片数据对接等；未来长三角地区乃至全国的医院或单位也均可以接入。”上海仁济医院副院长王育告诉第一财经记者。

第一财经记者注意到，区域医保信息的互联互通，也成为国家级各地医保部门改革独立后的首要工作重点。

以长三角地区为例，今年4月，三省一市医保部门明确了下阶段工作，即将异地就医门诊结算从原来的8个扩容到现在的17个统筹区；除原有的嘉兴、宁波、南通之外，江苏省新增了南京、泰州、连云港，浙江省则是杭州、温州，还有安徽的六安等。这也是继2018年3月住院异地结算政策上的又一大突破。

对于苏浙沪皖的患者来说，最大利好就是终于可以在上海刷医保卡看病了。上述提到的宁波患者周立告诉第一财经记者，他不但免去了预先需要自费的部分，也省去了再回宁波社保中心报销的麻烦。

经统计，从2017年到2018年底，在上海住院就医直接刷卡的宁波参保人员接近1.4万人。

长三角实现医保互通的共同点，就是由参保地医保基金来结算医疗费；也就是说，异地刷卡通过打通信息平台，并根据“就医地目录、参保地待遇”的原则当场进行报销。

下一阶段，长三角医疗机构联网将进一步覆盖，比如江苏、浙江两省在今年上半年就要将所有市级统筹区纳入联网覆盖范围，安徽省会在9月前将有条件的市级统筹区纳入联网覆盖范围；上海在今年上半年将全市二三级等医疗机构纳入联网覆盖范围。

“医保基金统筹层级的提高，可以避免医保业务工作的碎片化，更利于医保大数据的汇集。”价值医疗（中国）专家委员会秘书长梁嘉琳对第一财经记者说，“各地医保业务系统在独立和安全的基础上去实现数据共享，并在患者层面落地惠民，是长三角医保的重要发力点。”

除了保障数据、信息安全，医保平台的高效运作一定离不开智慧化系统的背后支撑。据记者了解，上海、江苏省厅、苏州、扬州，浙江宁波、温州、金华、嘉兴等长三角范围内的多个城市的医保基金实时结算系统，均由万达信息来统一承建。

以上海智慧医保建设为例，一方面，在异地结算上，该系统可以下接两定机构（医保定点医疗机构和定点药店）、区县医保系统，上接省、部异地医保结算平台，实现长三角地区参保人在本、异地就医“一卡通”。另一方面，在支付改革上，则通过基于大数据病种分组的分析结果，提出精细化监管分层模型，即将医保和医疗的控费规则延伸到医疗机构和临床医师。

由万达信息承建的全国首个异地就医门诊实时结算平台——长三角跨区域就医门诊费用直接结算系统也上线试运行了。万达信息总裁史一兵介绍，目前，该平台打通了包括江苏南通市、浙江宁波市、安徽滁州市等8个试点统筹区域及上海全市的医保结算系统；未来，在异地结算方式基础上，更多跨省医联体、远程协作等方式都可以通过系统实施。

价值医保指引控费

如果说异地结算为患者克服了“看病难”的问题，那么医保控费则为“看病贵”提供了多重解决方案；这其中，信息互通是第一步，形成更具价值的医保体系、合理控费才是最终诉求。

国家医疗保障局今年2月发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，2018年医保支出为17608亿元，2017年为14422亿元，其中长三角地区上海支出729.4亿元，江苏1149.4亿元，浙江为989.5亿元，安徽为269.4亿元，总计3137.7亿元，占全国比重约为20%。2018年医保支出增长了3186亿元，增长率为22.1%；控支出、调结构成头等大事。

有业内人士对第一财经记者表示，我国的医保支付多为定价后的被动按比例支付，医保支付标准同价格制定高度相关，价格的合理程度直接影响医保的支付标准。

首先是对药品价格的限制。医保支付包含了药品、手术、住院、大病保险等项，而此前大力试点并推行的“4+7带量采购”政策便是对药品支出部分的强力约束。

在长三角地区，药品支付互补空间巨大。一方面，上海作为试点城市，其4年的带量采购经验有望向苏浙皖输出；另一方面，江苏作为医药生产、消费大省，且每年处方药及非处方药的采购量占到全国十分之一，如能采用带量采购经验，必将进一步惠及区域内患者。

“我们盼望‘4+7’模式也能尽快在我省推广，让大病患者吃上便宜药。”江苏南京鼓楼医院吴超副院长说，医疗的本质、医生的最高境界应当是“花最小的医疗资源治好最大的病”，降低药占比，让医生在医疗服务上多下功夫，而不是“以药养医”。

其次，是DRGs精细化按病种付费方式被提上日程。在该付费方式下，医保基金将根据患者所分入的疾病相关分组付账（依据患者的疾病种类、严重程度、治疗手段等），而不再是仅仅依据数量。这一方式，也有效弥补了药品大幅降价“一刀切”所带来的副作用。

一样的病，一样的治疗，DRGs下可减费不少。“这是一种打包的捆绑支付，在保证服务质量的前提下，要使药品、检查、耗材、住院各方面资源的使用更有效和节约。因为收入固定，使用得越多，越会造成亏损。DRGs能有效提高医疗服务的效率。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南说。

再次，技术应用则进一步节省医疗服务成本。如今在长三角医疗机构间，远程指导下的集成数字化手术室也即将成为普遍应用。

复旦大学附属华山医院副院长毛颖说：“我们可以把所有的病人留在当地，通过远程指导把病人的诊治和医生的教育在实时状态下做好，想象将来的图景，几十家医院可以在同时针对一个病例进行交流、指导和推荐，这样对病人来说，手术或者诊断会更准确。”

长三角医保一体化，其路径是城市试点、区域先行，具体方式是异地结算下的全国医保联网和多管齐下的支出控费，其最终导向则是更高质量的卫生改革。