医保局：职工大病患者符合条件将纳入救助范围

11月19日，记者从国家医保局获悉，该局日前对相关政协提案提出的“职工灾难性卫生支出风险保障”公开答复，明确将统一规范因病致贫重病患者认定条件，及时将符合救助条件的职工大病患者纳入救助范围。

国家医保局回复全国政协委员吕国泉提出的《关于完善职工灾难性卫生支出风险保障机制的提案》时，提出了完善职工医疗保障相关制度、促进多层次医疗保障制度衔接以及完善药品采购及供应机制等三方面内容。

此外，对相关政协提案提出的“对结核病人实施单病种付费政策”进行公开答复时明确，将结合支付方式改革，鼓励地方探索单病种付费，并及时总结试点经验，不断完善医保支付政策。

将健全救助对象及时精准识别机制

在完善职工医疗保障相关制度体系方面，目前，职工医保在政策范围内住院费用支付比例在80%左右，封顶线达到当地职工年平均工资的6倍左右。各地根据医保基金收支情况，健全门诊慢性病、特殊疾病保障机制，把一些病期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

同时，职工大额医疗费用补助也在各地普遍建立。国家医保局明确，企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。

符合条件的低收入家庭职工或因高额医疗费用负担致贫返贫的困难职工均可申请获得相应救助。目前，低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等救助对象年度救助限额内个人自付住院费用救助比例达到70%左右。

国家医保局明确，下一步，将会同相关部门健全救助对象及时精准识别机制，统一规范因病致贫重病患者认定条件，及时将符合救助条件的职工大病患者纳入救助范围，提高救助精准性。

有针对性满足医保目录外费用保障需求

对于一些大病职工，如果需要使用医保目录外的药品，突破了基本保障的范围，也会增加个人支付负担。对此，国家医保局作出解释，由于补充医疗保险涉及职工大额费用补助、公务员医疗费用补助、企业补充医疗保险和商业健康保险等多种形式，并且不同制度的筹资来源和保障责任边界不同，在保障目录范围确定上还需与经济社会发展水平、基金支撑能力等相适应。

国家医保局明确，下一步，将在统筹完善医保支付机制中，加快健全医保目录动态调整机制，促进企业补充医疗保险、商业健康保险等与基本医保在保障范围上密切衔接，有针对性满足参保大病职工基本保障之上、医保目录外费用保障需求。

这位政协委员还提出“建立以家庭为单位的基本医保制度”的建议。国家医保局表示，将会同相关部门继续加强筹资和待遇政策研究，完善职工相关医疗保障政策措施，更好保障参保职工医疗保障权益。

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结核病人医保有望实现“单病种付费”

国家医保局还对相关政协提案提出的“对结核病人实施单病种付费政策”进行公开答复时明确，将结合支付方式改革，鼓励地方探索单病种付费，并及时总结试点经验，不断完善医保支付政策。

多地将耐多药结核病纳入保障范围

国家医保局公布了针对全国政协雷后兴委员提出的《关于医保部门对结核病人实施单病种付费政策，全面推行结核病人全程免费治疗措施的提案》的答复函。

在回复中，国家医保局介绍了我国统筹提高包括结核病人在内的参保居民医保水平的情况。目前，基本医疗保险已覆盖超过13.5亿人，参保率稳定在95%以上。职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，住院最高支付限额分别达到职工年平均工资和居民年人均可支配收入的6倍左右。

城乡居民大病保险起付线降低并统一至上年居民人均可支配收入的50%，政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到60%。同时，大病保险对贫困人口实施精准倾斜支付政策，起付线进一步降低50%，报销比例提高5个百分点，并取消封顶线。2019年，大病患者支付水平在基本医保之上平均提高超过13个百分点。

同时，低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群众政策范围内住院费用救助比例普遍达到70%。贫困结核病患者依申请均可纳入相应救助范围。

此外，为做好耐多药结核病保障工作，国家采取了一系列措施降低包括结核病在内的患者医疗费用负担。在门诊待遇上，指导各地根据医保基金收支情况和当地疾病谱，把一些病期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，参照住院进行管理和支付，如新疆、云南、湖南等一些省份的统筹地区已将耐多药结核病纳入门诊慢特病保障范围。

将拓展大病患者的救助范围

何为单病种付费？单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

如果对某种疾病实施单病种付费，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量。

在结核病的用药保障上，2019年组织开展了史上规模最大的医保目录调整，治疗耐多药结核病的相关药物已经进入目录，结核病防治能力进一步提升。在支付方式上，全面推行包括按病种付费在内的多元复合式医保支付方式，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，并与国际组织加强合作，探索开展结核病按病种付费试点，减轻患者个人负担。

“实践来看，经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障，贫困人口住院费用实际报销水平稳定在80%左右。”国家医保局称。

关于对结核病人实施单病种付费，国家医保局明确，将结合支付方式改革，鼓励地方探索单病种付费，总结试点经验，完善医保支付政策。关于推行结核病患者医疗救助，将加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度，聚焦困难群众基本医疗保障需求，聚焦包括结核病患者在内大病患者保障需求，稳步拓展救助对象范围，在做好低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口救助基础上，逐步覆盖低收入家庭和因病致贫重病患者，及时将符合条件的结核病患者纳入救助范围，鼓励有条件的地区探索按病种救助，夯实救助托底保障功能。（记者吴为）