涉及3亿多参保人切身利益 这项医保改革有哪些重点

日前，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，通过将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

这是一次涉及3亿多参保人切身利益的改革。个人账户的“钱”少了吗？个人账户的“钱”能给谁花？为什么自己的“钱”要给别人花？

个人账户的“钱”少了吗？

根据意见，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

“通过调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户。”国家医保局副局长陈金甫说，基本上个人账户新计入都会减少，但个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低。

陈金甫表示，个人账户减少并不意味着个人保障会损失，而是放到共济保障的“大池子”里，形成新的保障机制。新的保障机制保障效能将显著放大，用大数法则化解社会群体的风险。

也有人提出，能不能让政府增加门诊保障的缴费投入？

“不能为了增加福利而竭泽而渔。”陈金甫说，保险部门可以提出给单位多缴费、让个人多缴费，但每增加一笔缴费，相应就会减少从业人员的一笔收入，也会增加单位负担，不利于社会经济的发展。

个人账户的“钱”能给谁花？

意见明确，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

“家庭共济是对于个人账户而言。”国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东说，这次改革后，职工个人账户使用范围将拓展，主要动用的是个人账户的“小池子”，可以说是“小共济”。

陈金甫说，个人账户的存量基金使用范围拓宽，并不等于个人可以随意使用或者无限扩大范围。他表示，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

为什么自己的“钱”要给别人花？

“门诊共济保障将帮助参保人实现风险代际转移。”陈金甫说，参保人年轻时没病，到老年时容易生病，但是仅仅依靠个人积累是有限的，社会积累可以更大范围解决公众治疗需求。

“门诊共济保障也可以进一步释放医保基金效能。”陈金甫说，2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元，改革以前，这笔钱是别人无法使用。新的保障机制总体上是基金平衡转移，用于实实在在的医疗服务购买，有利于人群基金的共济，也有利于制度的可持续发展。

这也将对优化基层医疗资源配置、提升基层服务能力和群众普通门诊保障产生集合效应。

对基层医疗机构来说，共济保障机制直接支付的不仅是就诊费用，也是对基层医疗服务的投入，实现基层医疗服务的充分共济和资金保障。这将对参保人产生直接的制度红利。参保人的一些疾病可以在基层医疗机构诊治，从而降低就医成本。

统筹基金将用在哪里？

意见提出，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”樊卫东说。

陈金甫介绍，建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销；加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入医保统筹基金支付范围。同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

陈金甫表示，各地要结合本地实际，细化政策规定，通过3年左右过渡期实现改革目标。

（据新华社电）