健康险发展进阶：争议热点基因检测被拒之门外

备受关注的健康险管理办法修订事项有了最新动态。11月12日，银保监会下发新修订的《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，以适应健康险经营和监管的新形势要求，突出保险保障属性。《办法》将于2019年12月1日起正式施行。

据了解，旧版《健康保险管理办法》制定于2006年，伴随健康险市场规模的扩大，配套政策势必与时俱进。2017年，原保监会谋求修订文件并在业内公开征求意见，经过多方意见归集后，如今即是新版《办法》出台。

整体来看，《办法》从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面作了全面修订，规范健康保险产品设计、销售经营和理赔行为。包括，在触发条件时，保险公司可对长期健康险产品进行费率调整;鼓励保险公司将信息技术、大数据等应用于健康保险产品开发、风险管理;首次将健康管理以专章写入。条条细则，又透露了怎样的监管导向和未来趋势?

条款、产品主体扩容，争议热点基因检测被拒之门外

健康险市场，堪称近年来最受市场聚焦的细分险种，近十余年来，健康险更是呈现爆发式增长，健康险保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。

从行业内部来看，目前，城乡居民大病保险实现全覆盖、个人税收优惠型健康保险全面推开。最新数据显示，2019年前三季度，健康险保费收入5677亿元，同比增长31%，占人身保险市场的22%。

“健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，也是保险业服务民生的重要领域”，银保监会有关部门负责人表示，近年来，我国健康险发展的内外部环境发生了深刻变化，对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战，为进一步强化监管，有效满足人民群众对健康保障的需求，故对原《办法》进行了必要的修订。

追溯来看，原《办法》条款为53条，2017年谋求修订并下发《征求意见稿》后，将条款增至67条，昨日银保监下发的正式文件，更进一步扩容至72条。

“新《办法》的下发，对健康险业务发展有重要意义，有利于加强健康保障与保险业务的融合发展，条款的细化也有利于把握监管思路，规范经营”，一位寿险公司业务负责人向蓝鲸保险表示。

主体扩容，是此次《办法》的亮点之一，根据最新要求，医疗意外保险被纳入健康险新增范围。从定义来看，医疗意外保险是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

对于业内争议较大的基因检测问题，《办法》也予以了明确规定，“保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件”。

据中国精算师协会创始会员徐昱琛介绍，目前基因检测包括两类，一类价格较低的先天性基因检测，部分保险公司将其纳入获客成本促进投保率;二类是后天基因检测，价格较为昂贵，且不被允许用于风险控制。在业内来看，这也意味着单纯利用基因检测进行风控、开发新产品的通道被堵住。

“虽然遗传信息和基因信息不作为核保的条件，但并不意味着说，接下来保险公司在数据方面没有空间，恰恰相反，保险公司挖掘数据、利用数据方面仍有很大空间，特别是医疗、医保的数据”，国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生对蓝鲸保险分析道。

突破保险期限、费用限制，长期健康险费率可调整

长期健康险费率可调整，更是倍受业内关注。《办法》规定，保险公司可以在保险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。

旧版《办法》下，仅有短期健康险产品可进行费率调整，如今，扩容至长期健康险产品，背后又是怎样的逻辑?

中国保险行业协会健康险专委会主任委员、平安健康险董事长兼CEO杨铮介绍，由于缺乏费率调整政策的明确支持，保险公司在设计开发医疗保险时，只能开发一年期或期限非常有限(如六年内)的医疗保险产品，用停售老产品升级新产品的模式应对未来的医疗通胀和医疗技术进步导致的医疗费用高企。

保险期限和保险费用的相互制约，成为了此前医疗保险产品发展的桎梏。

而长期可调费的保证续保产品形态与国际健康保险接轨，给经营长期健康保险的保险公司，提供了应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障，也从根本上解决了保险公司先前不敢尝试开发长期产品的问题，推动了健康险产品向多元化发展，解决短期险扎堆，同质化等问题。

“长期健康险费率调整非常有意义”，朱俊生解析称，出于技术变化、疾病发生率等未知风险的考量，当前业内难以满足消费者对健康险保证续保的诉求，费率定价可调整后有望全面覆盖风险，也有助于保险公司进行产品创新尝试。

“长期健康险费率可调整，同样为将来状态的风险管控起到作用”，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对蓝鲸保险分析指出，假如长期健康险费率保持固定，在面对人口老龄或者医疗、医保体制变化等系统性风险性下，保险公司所承受的压力太大，“有相应调节机制，能够对未来的经营予以缓和”。

此外，朱铭来也探讨性提出，在考虑到经营管理成本增加的提前下，允许费率调整且大概率是调高费率，而在经营成本降低的情况下，如何能够让客户有所反馈，在利益上得到平衡，将是下一阶段需要思考的问题，“比如现在允许长期健康险费率调整，将来是否能够在健康险产品上搭配分红制度，个人感觉可以在政策上予以突破，允许健康险采取分红方式”。

健康管理专章纳入、费用占比提高至20%，产品服务有望加速结合

提及健康险，势必绕不开健康管理服务。新下发的《办法》中，更是首次将健康管理以专章写入，对健康管理的主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以明确，足以明确高度。

《办法》指出，保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

同时，进一步放开健康管理的比例限制，将健康管理费用在定价中的占比由支出类10%和咨询类2%统一提升到了20%。

在业内人士看来，这将鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加重健康保险产品中健康服务的作用，例如提供更优质的就医、咨询等医疗辅助服务，提升管理健康服务能力，协助公司有效管理健康风险，建立健康大生态环境。

“健康管理是一项非常重要的内容”，朱铭来分析道，目前社保扮演医疗费用的主要保障职能，但中等收入以上人群，更看重包括健康管理、慢病预防、健康锻炼等健康服务。在其看来，早前保险依靠给付、赔偿来实现补偿功能，实现价值，但在未来，可能逐渐“双轮驱动”，一方面是补偿赔付职能，另一方面，即是健康服务。

“健康服务将在健康险发展中扮演越来越重要的角色”，朱铭来指出，商业保险甚至可以打造单独产品，应用于譬如家庭医生服务场景。

由于健康险产品的特殊性，自然也对专业化提出了更高要求。譬如，在《办法》中，即明确提出专业健康险公司以外的保险公司经营健康险业务需要成立专门的健康险事业部。同时，鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障，鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。

“大数据是最弱的短板”，在朱铭来看来，尽管行业长久以来提出发展大数据技术发展的概念，但到目前为止，包括与医院、药企的对接并未深入。对医疗服务数据的掌握，也直接影响到保险公司对费用的控制，并未所有保险公司都适合开展健康险业务，数据核心竞争力是最关键的因素。（蓝鲸保险李丹萍lidanping@lanjinger.com）