惠民保新趋势：重点突破特药保障目录

不限年龄、职业、健康状况，城市定制型商业医疗保险（惠民保）作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，自2020年以来在全国各地快速铺开并不断迭代，成为一款现象级产品。经过五年多发展，惠民保产品发展如何？附加哪些增值服务？

10月18日发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称《知识图谱》）指出，惠民保市场格局正从“增量扩张”转向“存量优化”的高质量发展，产品格局呈现出“传统主导、多元并进”的特点。

近年来，监管部门发布了一系列针对性的政策文件，确保惠民保的合规性和可持续性。为推动这项惠民保险业务高质量可持续发展，各方亦积极建言献策，如控制药品成本、持续关注参保人数和结构等。

进入存量迭代期

惠民保自2020年在全国大范围铺开至今五年来，已发展为一种相对稳定的业态和模式，成为多层次医疗保障体系中的重要组成部分。

行业数据显示，截至今年7月末，全国累计推出313款地方性惠民保产品。其中，新增产品9款，市场增速为2.96%。

从1到313，惠民保经过多年发展，市场格局正从“增量扩张”转向“存量优化”的发展阶段。《知识图谱》分析，惠民保产品增量收窄，存量迭代为主，1月1日—7月31日，惠民保新增9款产品，市场增速为2.96%。运营方面，产品出清与以迭代并行。2023—2024年，正常运营产品占比由74.3%降至66.78%，下降约7.5个百分点。2024—2025年7月微降至65.54%，仅降约1.2个百分点，降幅明显收窄。

惠民保在加速覆盖下沉市场的同时，也在持续深耕已有市场，在惠民保已覆盖地区，推进产品分层。根据《知识图谱》，广东新增1款普惠重疾险产品，广西同步上线3款“守护保”系列重疾险产品，丰富了保障层次，满足了居民多样化的健康保障需求。

实际上，随着各地保障需求日益多元化，单一产品难以满足不同收入群体、不同健康状况人群的需要。众托帮联合创始人兼总经理龙格对北京商报记者表示，未来惠民保必须推进产品分层，这是满足多样化需求、实现高质量发展的关键。为避免保障重叠或不足，应建立“基础版+升级版+普惠重疾险”的清晰梯度，并通过数据精算明确各层定位，使保障无缝衔接而非简单重复。

重点突围特药保障

近些年，我国新药新技术层出不穷，但同时也面临同质化竞争加剧、企业价格期待与医保支付能力有落差、多元支付潜力有待激发等问题。在解决特药支付问题中，商业健康保险的风险保障和费用补偿功能逐渐被放大。

特药保障也是惠民保产品近年来的重点创新领域之一。《知识图谱》显示，全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药，覆盖28种适应症。在169款基础版传统惠民保产品中，超过80%已涵盖特药责任，特药适应症以恶性肿瘤为核心，同时积极拓展罕见病保障。此外，保障范围正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多个治疗领域。

为进一步提高产品可用性，惠民保还通过覆盖CAR-T治疗药品，减轻超高额费用负担；纳入地区特色目录，如港澳药械通药品、天竺综保区特药等，以拓宽用药选择；将本土创新药械纳入保障范围，形成产业发展与民生保障的良性互动，支持本土生物医药产业发展。

在龙格看来，特药保障扩容至关重要，它能有效填补基本医保对创新药、高价药的保障空白，直接减轻大病患者负担。其意义不仅是产品的核心竞争力，更是打通创新药可及性、支持医药产业发展的关键环节。

不过，在惠民保低门槛、低保费的模式下，扩容特药保障也带来难以可持续的担忧。龙格表示，费率下特药保障的主要风险是逆向选择和医疗费用通胀，未来，惠民保可持续性需依靠精细化管理：前端通过合理设置免赔额、药品目录控费；中端加强用药审核；后端依靠提高参保率来扩大风险池，分散风险。还有业内人士提到，惠民保承保方需要推动与药企谈判，控制药品成本。

“更重要的是惠民保项目本身的可持续性，主要需要关注参保人数和结构、参保持续率和理赔情况。”龙格总结道。