从商业保险到医保基金 遏止骗保需更严密制度保障

　　证券时报记者 邓雄鹰

　　从商业保险到医保基金，近期频出的各类骗保案件引发了社会高度关注。

　　上个月，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。近日，又有媒体曝出一男子疑买3000万保险后在普吉岛杀妻，已被当地警方控制。

　　在上述案例中，“保险金”成为了某些人眼中的“唐僧肉”，到了不吃不快、甚至甘愿以身犯险的地步。纵观保险发展历程，骗保并不是个案。近年来，骗取保险金的行为以不同方式、不同形态出现，且随着保险行业发展、保险产品保额提升，呈现上升趋势。

　　近年来的骗保案例呈现以下特点：一是团伙作案。例如，在沈阳医保基金骗保案的链条里，医院、中间人和一些医保中心内部人士结成了隐秘的利益同盟，共同瓜分骗取而来的国家医保资金。又如，随着互联网的快速发展，商业保险理赔欺诈特点也在发生变化。以车险理赔为例，理赔欺诈正从贪小便宜的偶发个案逐渐演变成团伙欺诈、异业联盟的集团性犯罪，对团伙欺诈的风险管控需求凸显。二是保额巨大。各类骗保案中，动辄上百万甚至上千万保额的保单并不鲜见，甚至出现了因骗保伤害他人的恶性案件。三是骗保手法花样翻新。例如有欺诈团伙看到保险快赔中拍照上传事故图片的“骗保商机”，先后89次利用网上事故照片、用纱布包裹四肢并涂抹红色药水等方法向保险公司虚假报案、申请理赔。

　　具体到容易发生骗保案的领域，社保基金方面，养老金、医保基金都曾出现骗保案；商业保险方面，车险、意外险和健康险是骗保欺诈比较严重的领域。骗保方法包括伪造意外事故、医患共谋、利用保险规则漏洞进行套保或者骗保等。

　　细究下来，骗保现象层出不穷的原因是多方面的。一是错误的保险认知，一些投保人、利益相关人对保险和风险存在重大认知偏差，认为自己花钱购买了保险，不让保险公司赔点，总觉得自己亏大了。二是利益驱使，一些人从社保或商业保险中看到了不劳而获、一夜暴富的所谓“机会”，通过伪造等方式骗取社保基金或者商业保险金。三是存在制度或者经营漏洞，需要逐步完善。针对骗保的监督手段有限，部分人认为有利可图、有空可钻。例如，医保报销是结算系统，只有结算数据，医院系统则是诊疗数据，结算数据和诊疗数据如果不打通，那些套刷套药、套现、假住院就很难查核出来。又如，男子疑买3000万保险后杀妻一案中，有媒体曝出该男子购买的保险涉及数家保险公司，被保险人均为其妻子，但被保险人签名疑与其妻子字迹有差异。

　　从社保基金稳定性和商业保险行业发展的角度看，各类骗保案直接损害了社会大众和保险公司的权益，间接推高了保险产品价格，侵害了消费者利益，破坏了市场秩序，社会危害性大。但正如上述分析，遏止骗保案并非一方努力可以达成，而是需要政府、保险公司、社会公众多方参与，包括完善法律制度、加强对骗保案当事人的惩处力度、利用科技和大数据完善反欺诈系统、加强保险知识普及教育，将骗保扼杀在意识萌芽时、消灭在严密的制度流程中，并最终震慑在严厉的法治规范下。