骗保屡禁不止，万亿医保基金亟待长效监管机制

在过去20年间，医保基金就像一块“唐僧肉”，骗保不仅屡禁不绝，而且随着覆盖面扩大和待遇提高还呈现出愈演愈烈之势。

但2018年是中国打击骗保史上具有里程碑意义的一年，其中的一件大事是国家医疗保障局正式挂牌成立。而国家医保局握有的“尚方宝剑”之一就是“要通过打击欺诈骗取保障基金的专项行动来擦亮新组建国家医疗保障局的牌子”。

在一些地区医保基金已经出现“穿底”的2018年，国家层面大张旗鼓地打击骗保，不仅仅是制止违法行为，更重要的是为了真金白银——通过堵住“跑冒滴漏”的源头来确保医保基金的安全运行。

我国当前医疗服务行为的监管，从某种角度看基本上变成了消费购买方医保一家的事。未来，国家医保局需建立的是一套长效的基金监管机制，其中最关键的是在国务院的协调下加强与卫健委的协作，充分调动各级卫健部门监管医疗服务的积极性和主动性。

个别统筹地区现历年累计赤字

人社部公布的统计公报显示，截至2017年末，基本医疗保险统筹基金累计结存 13234 亿元(含城乡居民基本医疗保险基金累计结存3535 亿元)，个人账户积累 6152 亿元。

由于我国医保基金统筹层次较低，地区之间难以调剂使用，虽然全国有超过1.3万亿元的结余，但地区之间分布不均。

财政部部长刘昆2018年12月24日在十三届全国人大常委会第七次会议上表示，我国医保基金可持续压力加大，医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力，2017年职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字，个别统筹地区甚至出现历年累计赤字。

第一财经记者在基层采访时了解到，医保基金出现当期赤字在我国一些地区并不少见，近年来医保基金支付压力增大主要有三个原因：一是老龄化程度加深，老年人口医保支出占比加大；二是大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力；三是欺诈骗保等行为危及基金安全。

一位地方社保局长曾对一财记者表示，不能小看欺诈骗保所引发的基金流失的数量，他保守估计在他所在的统筹地区，欺诈骗保的资金数量至少要占到每年医保支出的10%。

2018年初，新华社暗访并曝光了安徽中医药大学第三附属医院骗保黑幕；年末，中央电视台《焦点访谈》栏目又曝光了辽宁沈阳两家医院花钱雇老年人住院骗取医保基金的案件。这两起案件将猖獗的骗保行为再一次凸显在民众面前。

国家医疗保障局基金监管司副司长段政明在12月中旬的一个论坛上表示，从全国情况来看，欺诈骗保行为较为普遍，“点多面广链条长、行为隐秘监管难”，可以说是对目前医疗机构、参保人员骗取医保基金的生动写照。

俗话说，贼出百计，医保基金的各利益方为了能啃到这块“唐僧肉”也是费劲心机。

医疗机构主要采取诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、虚记或多记医疗服务费用等行为来骗取医保基金；零售药店则有串换药品、刷卡套取基金等行为。骗保仅有定点医疗机构这一个巴掌是拍不响的，参保人作为合谋者全程参与了上述骗局。比如，在沈阳骗保案中，每位被拉去住院的老年人可获得300元酬劳。

当前的医保基金收支状况，将打击骗保推上了新高度。医保正在从“扩增量”调整为“保存量”、“优存量”，有效解决医疗保障基金“跑冒滴漏”和整治药价虚高、过度治疗等一起成为保障医保基金安全的重要举措。

医保基金的监管困境

国家医保局将骗保定性为医保基金的浪费和流失，这是对参保人权益的损害，也是对医保管理部门和整个政府形象的损害。

刘昆表示，近年来财政医疗卫生资金投入不断加大。2013~2017年，全国财政医疗卫生（含计划生育，下同）累计支出59502亿元，年均增幅11.7％，比同期全国财政支出增幅高出2个百分点。

在补需方上，2013~2017年，各级财政对城乡居民医疗保险补助由3282亿元增加到4919亿元，年均增长10.6％。

按照医改“强基层”的要求，基层成为财政医疗卫生资金投入的既定方向。2013~2017年，各级财政对城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的直接补助由1059亿元增加到1808亿元，年均增长14.3％，占基层医疗卫生机构总收入的44.2％。

清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥对第一财经记者表示，财政和医保资金的下沉应该是有质量的下沉，而不是一下去就被某些不良基层医疗机构坑蒙拐骗了。

上述央视曝光的两家医院分别是于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院。于洪区济华医院是民营一级综合医院，沈阳友好肾病中医院为民营中医院。这两家医院通过给所谓的“病人”伪造病志，开具用药处方，但实际并未给“病人”用药，只做简单的理疗或不予治疗，挂床住院来骗取医保基金，有些病人一年刷医保卡住院次数高达十数次。

广西省柳州市社会保险事业局副局长蓝志成接受第一财经记者采访时表示，最困扰医保监管者的是缺乏具体的住院指征标准，医院减低住院指征收治患者住院，并对病历进行全程造假等行为，当前医保的智能监控系统是非常难发现的。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，在中小医院，尤其是欠发达城市，对患者入院的即时监控和身份确认上存在问题，没有建立起完成的身份识别网络平台。这些技术上存在的漏洞也是骗保得逞的重要原因。

国家医保局监管组牵头人黄华波对第一财经记者表示，放管服改革后医保部门减少了对医保定点的审批，越来越多的基层医疗机构能够更加容易地或获得定点资格，这对医保监管提出了新的挑战。

虽然很多地方社保局长担忧医保基金下沉到基层之后，会产生更多的“跑冒滴漏”，影响资金的使用效率，但杨燕绥认为，医保部门不仅不能畏难，而且应该在推进分级诊疗上更有作为。

我国基本医疗保险制度建立以来，一直重经办，轻监管。无论是专业程度还是人员素质都无法与医疗机构相抗衡。近年来，各地逐渐从手工抽检转向智能审核，但智能审核仍以事后监管为主，对基金监管起到的作用有限。

朱铭来也指出，即使医保监管部门抓住骗保者，执法力度也很弱。经办机构对医院的违法行为只能采取拒付、暂停、中止协议等，个别情节严重的移交公安机关之后，由于没有明确的法律依据，很多时候只能不了了之，难以对社会形成震慑作用。

蓝志成认为，我国建立医疗保险制度二十年，相关法律基本还是空白，哪些行为属于骗保行为，骗保行为发生后，医疗机构或个人要承担何种法律责任，都没有明确的法律规定。在程序上，骗保行为发生后，在查处时要遵守怎样的程序法，由谁去侦办等，都没有明确的法律规定。实际操作中，大都采取借鉴其他法律条款进行处理，力度相对偏弱。

朱铭来表示，国家医保局未来要和卫健委合作，加大惩罚力度，比如说对于直接责任人员，终身取消行医资格、取消医院管理人的管理资格，相关医院要关停并按照诈骗追求刑事责任等。

对于参保人参与骗保所应该承担的责任，杨燕绥认为，根据有关规定，对首次骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，不仅处以罚款，还应当暂停其医保结算资格；对于屡屡行骗者，可以终生取消其参保资格。