“医保基金不够用了”？医保目录“换药”背后的平衡术

近日，有媒体发布“部分药品年底将调出地方医保目录”等新闻，引发一定社会关注。还有网民称，“地方将部分药品调出医保目录是因为医保基金不够用了”。对此，国家医保局医药服务管理司相关负责人7月23日进行回应称，部分药品调出地方药品目录是为了实现全国基本医保用药范围基本统一，这有利于增强我国医疗保障制度的公平性、医疗保障待遇的平衡性和普惠性，并不是因为“医保基金不够用了”。“总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，基金保障能力稳健可持续。”

接轨全国

这些药品为什么调出地方医保目录？会不会影响患者用药？

对此，上述国家医保局负责人表示，“国家医保局自2018年组建以来，始终高度重视医保药品目录管理工作，医保药品目录准入方式进行了重大改革，创新建立药品目录准入谈判机制，在坚持保基本、可持续基础上，把更多新药好药纳入医保用药范围”。

北京商报记者注意到，此前，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，提出“2022年实现全国基本医保用药范围基本统一”。

“总体来看，近年来医保用药保障范围明显扩大、水平显著提升，有效减轻了参保患者用药负担。”上述负责人举例说，在准入谈判方面，依托全球人口最多药品市场，整合全国用量开展价格谈判，许多“天价药”谈出“平民价”，多数药品获得全球最低价。通过准入谈判，四年累计250个药品新增进入目录，平均降价超50%。同时，建立动态调整机制，调整周期从过去最长的八年大幅缩减至一年，四年累计纳入507个新药好药，调出391个疗效不确切药品，现行版医保目录西药和中成药增至2860种。此外，在药品结构方面，肿瘤药、慢性病、罕见病和儿童用药等保障短板逐步补齐，医保目录内药品结构和疗效水平大幅优化，多数治疗领域的药品保障实现与国际同步，保障能力明显提升。

地方药品目录接轨全国是出于何种考量？对此，上述负责人表示，“近年来，我国医疗保障事业快速发展，国家目录中好药更多、更平价，地方增补药品基本都可被国家目录中的药品更好替代，继续保留地方增补药可能造成医保药品目录管理的碎片化，影响医保制度的统一性、公平性和平衡性”。

三年“消化”

事实上，2022年《政府工作报告》也把实现全国医保用药范围基本统一列入今年工作任务。国家医保局正在积极稳妥推进全国医保用药范围基本统一工作。

“综合考虑各地医保基金承受能力、临床和群众用药习惯、药品更新换代周期等各种因素，国家医保局研究制定了地方增补药品三年‘消化’计划。”上述负责人在回应时介绍，即从2020年开始，按照第一年40%、第二年40%、第三年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的药品，到2022年底实现全国医保用药范围基本统一，“临床和群众用药基本没有受到影响”。

数据显示，截至6月30日，全国已有15个省份及新疆生产建设兵团提前完成了全部地方增补药品的“消化”任务，包括北京市在内的其余16个省份药品“消化”的完成时间为今年底。

“各地医保药品目录的调整对各方影响很小。”医疗战略咨询公司Latitude Health合伙人赵衡在几日前接受北京商报记者采访时表示，“各地医保目录分批次、有计划地与国家医保药品目录进行对位，是安排了三年过渡期的，各地政府、药企等各方面早已做好预案。”

以北京市第三批“消化”药品为例，北京商报记者了解到，本次北京市调出的“氨氯地平”，实际上是“氨氯地平滴丸”，临床上氨氯地平主流剂型是片剂或胶囊，有数十家企业生产，且一直是医保目录内品种，调出的滴丸剂临床几乎没有使用。数据显示，从去年9月到今年6月，北京医保基金实际支付氨氯地平各种剂型费用近3亿元，而滴丸剂型为0。

“包括北京市在内，全国各省份‘消化’的地方增补药品在现有国家医保目录内都有价格更低、质量更好的替代药，调出影响不大。”国家医保局相关负责人表示。

收支平衡

针对有网友提到的“医保基金不够用了”，国家医保局服务管理司相关负责人介绍说，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.88万亿元，支出2.4万亿元。“总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。”

据国家医保局此前公布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，截至2021年底，全国基本医疗保险参保人数13.6亿人，全国医保参保人数一直稳定在95%以上。职工医保参保人数35431万人，比上年增加976万人，增长2.8%。

“从趋势上来看，职工医保参保人数的增加有助于医保基金的可持续性。”赵衡分析认为，无论是高价药品和耗材的集采、谈判，还是DRG改革，都是有效降低医保开支增速的重要手段，从长远来看，医保基金的收入和支出趋势持续向好。

“事实上，正是在医保基金的有力保障下，国家医保局才得以逐步将许多新药好药调进医保目录，实现了医保用药保障范围明显扩大、水平显著提升。”上述国家医保局相关负责人表示。

有专家分析认为，随着国家医保局的成立和医保药品目录动态调整机制的建立和逐渐完善，救急救命的好药大量引入，优化了目录结构，推动了医保基金更高效、更合理使用，进一步优化了医疗生态。

北京商报记者陶凤实习记者郝彦/文张笑嫣/摄