国家医保局，点名多家大三甲

自查自纠不到位，7家医院被点名；多地大数据监管系统升级。

被检机构数量超此前4年累计医保飞检加速

近日，国家医保局对7家医保飞检自查自纠严重不到位的医疗机构进行了通报，涉及综合医院、中医院、专科医院等，其中内蒙古自治区人民医院、河北省石家庄市人民医院、吉林省长春市中医院等5家为当地知名大三甲。

7家医疗机构主要存在过度诊疗、重复收费、超标准收费等问题，累计违法违规金额近9000万，但其在规定时间内的自查自纠中仅退回300余万元。

国家医保局表示下一步将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的的定点医疗机构，依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。

今年的全国医保飞检自5月中旬启动，历时近5个月，于9月底结束现场检查。据悉，今年以来，国家飞检已检查定点医药机构500家，比2019年至2022年累计检查的384家定点医药机构还多30%；今年国家飞检查出涉嫌违规金额22.1亿元，达到2019年至2022年累计金额的一半（43.5亿元）；今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。

相比于往年，今年的医保基金监管工作跑出了“加速度”。

多地投资百万建设大数据监管系统

国家组飞检现场检查完成后，各省市级飞检还在持续推进，江西、陕西、重庆等地飞检均在近两个月内相继启动。

在国新办9月底召开的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家医保局局长章轲提到，为加强医保基金监管，医保部门正持续开展飞行检查和专项整治，深化智能监控和大数据应用，推进药品追溯码应用等，规范医保基金使用。

各省市医保部门采购项目也展现出智能监控和大数据应用逐渐深化的趋势。

11月23日，安徽滁州市医保局更新其采购公告，按照招标文件，当地拟以最高350万元限价建立医保反欺诈大数据应用监管模型，提出3个月内完成模型研发。

11月22日，江苏省医保局发布“医保基金反欺诈大数据试点应用采购公告”，拟以最高110万元构建“医保-公安反欺诈监管系统”、“参保数据筛查”等医保反欺诈大数据模型，要求合同签订后6个月内完成医保与外部数据联合监管模型项目开发上线。

医保部门优化大数据系统应用的同时，多地医院也正强化内部智能监管手段。

11月21日，福建南平市第一医院发布“医保智能审核系统公开招标公告”，拟以最高70万元建立包含事前、事中提醒，事后违规问题统计与报告生成，飞检自查自纠等功能的医保智能审核系统。

11月19日，黑龙江牡丹江市中医医院发布其医保纠错系统招标结果公告，该院以120万元与外部企业达成合作，建立包含医院智能审核、病案指控、医保结算清单上传数据审核、药品追溯码等的医保纠错系统。

各方系统升级也意味着未来医保基金面临的监管在技术层面将进一步加强。

长效机制建立健全中覆盖全流程、精准到个人

除了国家及各省市级的飞行检查、专项整治，各部门还在探索更具制度性的医保基金监管长效机制。

11月24日，中国医药商业协会、中国药师协会在国家医保局举办加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动后发布倡议书，倡议共同做好药品追溯码“赋码、扫码、上传”等工作。

药品耗材追溯码采集应用是医保部门今年重点推进的工作之一，在国家医保局局长章轲，以及副局长颜清辉、副局长黄华波今年赴各地的调研中，至少10次对此作出强调，以推动实现药品来源信息全过程清晰可追溯，确保如期实现“无码不采”“无码不付”。

9月底，国家医保局、国家卫健委、国家药监局还联合发布了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），将监管精确到个人，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。

《指导意见》明确了两类管理对象，包括医院医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员、负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员，以及定点零售药店的主要负责人。

定点医药机构相关人员将被建立“一人一档”医保诚信档案，每个人都将获得唯一身份代码，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

该系统将实现全国联网联动，在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施，在一个区域被记分处理，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

医保、卫健、药监三部门间也将联动，医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，按照各自职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。