贸大保险学院副院长孙洁：对惠民保的政策支持仍有待加强

2020年惠民保在全国各大城市遍地开花，如今发展依然如火如荼。

惠民保定位清晰，即城市定制型商业医疗保险；特征明显，即低保费、高保额。惠民保迅速在全国各地铺开，也得益于地方政府部门与商业保险机构的良性互动。

业内人士对相关部门是否参与、如何参与惠民保，一直多有讨论。对外经贸大学保险学院副院长孙洁认为，要确保惠民保长期可持续经营，政府部门应起到关键主导作用。“如加大政策支持力度，明确经营参与主体的资质标准，完善准入和退出机制、盈亏平衡补贴机制、跨区域服务和结算机制、绩效评估机制等。”孙洁提出。

政府部门支持影响参保率

深圳2015年推出重特大疾病补充医疗保险，被视作惠民保雏形。此后，这一产品形态陆续在多个城市落地，2020年终迎井喷发展。

政府部门参与当地惠民保的方式各有不同。江苏无锡市的“医惠锡城”由市医保局指导，而广东江门市的“邑康保”由当地民政局、医保局、财政局、农业农村局、卫健局主导实施，并由银保监会江门分局指导。

政策支持力度大小直接关系参保率，是否允许利用医保个人账户资金投保、是否设定为自动参保等均是具体影响因素。有媒体报道称，在无个人账户支付的情况下，成都、广州两地惠民保参保率分别为15%，6%；在个人账户统一划扣并默认参保的深圳，惠民保参保率达53%；在个人账户自愿支付的浙江省，惠民保参保率均超过15%。其中，政府介入更为深入的丽水、衢州、杭州等地参保率分别高达85%、65%、45%。

惠民保对既往症人群开放的产品设计带有公益属性，需大量健康群体去承担极少数既往症人群的费用。产品保本微利属性明显，赔付金额支出增多，承保单位只能通过涨价来维持运营。如价格上涨较高，可能会导致健康人群购买欲望降低，从而降低参保率。

部分地方政府对赔付率提出硬性要求。如浙江省医保局和浙江银保监局联合发布的文件指出，各市医保局要及时指导商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素，按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上。

深圳、珠海等地通过出台相关文件、参与产品设计与营销推广等方式更深层次地参与惠民保项目。在购买方式上，这些地区也支持通过医保个人账户余额购买，提高医保个人账户资金使用率。

孙洁表示，惠民保迅速铺开得益于地方监管部门与商业保险机构的良性互动，是“普惠型政企合作”的成功样板。这一模式具有降低推广成本、提高议价能力等优势，可有效平衡风险与普惠的关系，对于后续普惠保险供给创新提供了发展思路。

政策支持仍有待加强

惠民保业务仍处发展初级阶段，亟需更多支持。

中国社会科学院金融研究所、国家金融与发展实验室发布的《城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位报告》显示，如果各级相关部门不积极介入发挥实际的主导作用，仅靠医保部门或其他行政部门信用背书、宣传支持，参保率一般无法突破40%。

孙洁表示，较多惠民保形态雷同、定价较为粗放，需与当地医保局深入合作，结合城市医疗数据制定更精准的产品。惠民保设计之初可针对上一年度居民大病支出情况和报销情况，结合参保人数，综合商业利润，合理确定投保费用，避免信息不对称造成定价不准确。

她建议，按确保用户隐私安全、最小化可用、数据脱敏等原则，打通传统医疗机构、基本医保和商业保险机构之间的信息交互通道，推动医保与商保数据共享，为惠民保精准定价和迭代演进、惠民保与其他商业保险的保障优化组合以及实现精准保障提供数据支撑。

部分承保险企业务经验不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强，与医保系统对接并完成一站式结算也需要相关部门的积极介入。

对于理赔效率，孙洁认为应由医保系统主导实现“一站式”结算。“在出院结算费用时，允许参保人在医院窗口由医保系统实时结算，无需收集资料再向承保公司申请理赔。在特殊情况下，允许进行零星报销，分档次赔付。自付支出额度越高，报销比例适当提升。”孙洁说。

惠民保的区域发展仍不均衡。广东、江苏、浙江、山东等地的惠民保产品数量均已超10个，而西部还有多个省份暂还未有定制版惠民保产品推出，整体呈现南多北少、东多西少的特征。孙洁建议，相关部门应推动中西部地区惠民保发展，引导保险机构开发面向经济欠发达地区居民的产品，鼓励保险机构探索跨地域融合发展路径，实现更大范围的风险分摊，提高风险管理和服务水平。