欺诈骗保屡禁不止，平安医保科技助力医保基金监管

近期，四川一民营医院民泰医院被爆涉嫌骗取医保基金非法牟利，涉案金额近百万元。

为骗取医保基金，该医院内部由院长带头，分工协作，进行全流程造假：市场部人员通过免费体检等四处招揽病人，医生办虚假治疗、伪造病历、虚开项目，护理部配合医生办执行假医嘱、编写虚假护理记录，最后申报医保基金。

据调查，该医院运营期间仅通过虚构病人挂名住院，诈骗的医保基金数额就接近百万元，其他方式伪造病例骗取医保基金的涉案资金正在核查中。

向百姓钱袋子“开刀”，医保骗局屡禁不止

国家医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，通过非法手段骗取医保基金属于刑事犯罪。但现实中，像民泰医院这样非法骗保的案件并非个例。欺诈骗保行为持续高发频发，不仅严重危害国家医疗保障基金安全，也造成医疗资源的大量浪费，让公众利益蒙受损失。

据官方披露数据，2020年全国医保基金收入2.4万亿元，支出2.1万亿元，收支平衡压力不断增大。而2020年对全国62.9万家定点医药机构的检查中，发现并处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金219.2亿元。定点医药机构在医保基金使用方面存在的问题仍比较突出。

10月8日，公安部在北京召开新闻发布会，通报了公安部会同国家医保局、国家卫健委联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动的有关情况。截至9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家。

从数据来看，一方面我国在打击欺诈骗保行为的整治工作中取得了可观成绩，但另一方面也反映出当前医保基金安全形势之严峻。欺诈骗保行为屡禁不止，除了犯罪分子越来越狡猾，骗保手段越来越复杂多样且隐蔽，某种程度上也因为医保系统自身的限制。

首先，医保基金使用主体多、链条长，内容涵盖医学、法律、审计等多个方面，流程涉及定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保经办人员等众多参与方，客观上给监管工作带来难度。其次，现行制度下，传统的医保风控只能对使用人群、诊疗范围、报销上限等进行限制，对有计划有目的的欺诈行为无法起到很好的拦截作用。

因此，为从源头上杜绝欺诈骗保行为，国家从顶层设计入手，制定了一系列政策规划。2021年9月29日，国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》，这是我国医保领域首次编制专项规划，明确了未来五年和医保有关的方方面面。

规划指出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。其中，重点之一即要“持续推进基金监管制度体系，飞行检查形成震慑，举报奖励机制初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局基本形成”。

专家表示，将医保基金全面纳入法治化监管，通过立法明确监管机构的职责与监管程序，能有效规范医保定点单位医保基金使用行为，从源头上切断一些“骗保医院”骗取医保基金的途径，维护医保基金安全。

要从根源堵住医保基金漏洞，最大限度发挥医保基金使用效率，政策支持必不可少，市场主体作为第三方力量的积极参与同样不可或缺。作为中国平安大医疗健康生态圈中的重要成员之一，平安医保科技通过智慧科技力量，领跑医保信息化赛道，也在为打击欺诈骗保行为贡献力量。

创新医保新模式，平安医保科技以科技协力解决医保难题

自2016年成立以来，平安医保科技紧密围绕医保支付端，通过“系统+运营+服务”展开数字化赋能，促进医保、医疗、医药三医联动。随着国家把统一标准的信息化建设作为推进医保治理现代化的重要抓手，平安医保科技也积极探索医保信息化领域。截至今年9月，公司已累计承建24个省医疗保障信息平台项目，迅速在医保信息化赛道上走上新台阶。

除此之外，平安医保科技还在相关细分领域持续发力。在医保风控领域，平安医保科技研制出一套全流程的风控体系“AI大数据风控系统”，从底层数据治理，到风控特征构建，再到针对具体场景策略和模型，逐层完成了整个风控体系的框架搭建。

针对我国医保支付风控尚处于初步建设和方法论探索阶段，对底层数据质量依赖性强，而政府端的数据基建还不成熟，数据管制严格的问题，平安医保科技基于迁移学习技术和专家经验，实现了在无标注数据的情况下，建立并冷启动风控模型。在减轻对数据依赖的同时，建立了准确的风控模型。

而对欺诈骗保行为的检测，不同于以往从业务经验开始，找医保骗保、作弊、违规等行为的业务驱动模式，平安‘AI大数据风控系统’是从数据入手，利用AI技术识别数据异常，在数据异常中识别骗保、作弊、违规等行为，能够针对全流程、全环节，其服务于医疗服务事前、事中和事后全过程，实施360度精准智能监管，发现隐匿的疑似违规案例，识别欺诈骗保行为。

目前，该系统已落地国家医保局“两试点、一示范”基金监管方式创新试点城市青岛。在平安医保科技的助力下，青岛市医疗保障局积极推进试点工作，通过建设院端大数据分析工具（稽查魔方）、开展大数据分析等创新方法，累计查实违规医保基金近一亿元，有效震慑了各类违法违规现象，全面提升医保基金安全，为全国医保基金监管方式创新贡献了“青岛经验”。

在医保支付端，平安医保科技同样掀起了一场数字化改革，打造了DRG/DIP医保综合支付管理平台，从源头扎紧医保基金钱袋子。目前模型覆盖常见疾病的90%、覆盖支付病种的80%，查准率高达95%，大大降低了地方监管运营压力。

DRGs医保综合支付管理平台的应用，有效提升了医院的管理服务效率。2021年1-3月，常州市16家试点医院基础数据规范性显著提高。整体病案上传率达到97.92%，病案质控通过率达98.54%，规范病例入组率达98.16%。同时，次均费用增幅明显下降。16家试点医院次均费用为比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均费用平均增幅均超过10%。另一方面，引导分级诊疗也初步显效，适合基层开展的基础病组病例在三级医院中占比从历史上的9.47%下降至6.21%。

其中，常州市DRG已实现正式付费，并成为江苏医保支付改革的标杆城市。在常州市，此平台的落地应用已实现了高达99.7%的入组率，总体费用与模拟预测结果总体差异小于5%。

这仅仅只是医保支付方式改革效用的一部分，其最终目的是通过规范医保支付方式，从根源上打击欺诈骗保行为，切实增强医保基金购买能力，发挥医保基金对医疗资源配置调节作用。

作为中国平安大医疗健康生态中的重要一环，平安医保科技依托于中国平安积累的科技实力，深耕医保支付领域，不断进行技术创新，为各省、市医保局提供医保风控的大数据采集、存储、处理、分析和服务的整体解决方案，助力医保改革，规范医保基金使用行为，提升医保基金使用效率，打击欺诈骗保行为。

多年来，中国平安通过对数字化转型的积极探索与实践，已形成先知、先觉、先行的经营决策，不仅提升了内部的经营效率、防控风险、优化客户体验等，也通过数字科技之力为社会贡献力量，医保科技是其一。除此之外，中国平安在智慧城市建设、智慧医疗等多个社会领域的数字科技也在蓬勃发展。可以见到，中国平安作为不可或缺的市场主体力量，势必在未来为社会提供更多、更强的金融科技力量。