宏观 华财讯 证券 产经 消费 科技 房产 酒业 银行 保险 投资

欺诈骗保屡禁不止,平安医保科技助力医保基金监管

2021年10月13日 09:03 来源:蓝鲸财经
分享: 微信

近期,四川一民营医院民泰医院被爆涉嫌骗取医保基金非法牟利,涉案金额近百万元。

为骗取医保基金,该医院内部由院长带头,分工协作,进行全流程造假:市场部人员通过免费体检等四处招揽病人,医生办虚假治疗、伪造病历、虚开项目,护理部配合医生办执行假医嘱、编写虚假护理记录,最后申报医保基金。

据调查,该医院运营期间仅通过虚构病人挂名住院,诈骗的医保基金数额就接近百万元,其他方式伪造病例骗取医保基金的涉案资金正在核查中。

向百姓钱袋子“开刀”,医保骗局屡禁不止

国家医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,通过非法手段骗取医保基金属于刑事犯罪。但现实中,像民泰医院这样非法骗保的案件并非个例。欺诈骗保行为持续高发频发,不仅严重危害国家医疗保障基金安全,也造成医疗资源的大量浪费,让公众利益蒙受损失。

据官方披露数据,2020年全国医保基金收入2.4万亿元,支出2.1万亿元,收支平衡压力不断增大。而2020年对全国62.9万家定点医药机构的检查中,发现并处理违法违规医药机构39万家,追回医保资金219.2亿元。定点医药机构在医保基金使用方面存在的问题仍比较突出。

10月8日,公安部在北京召开新闻发布会,通报了公安部会同国家医保局、国家卫健委联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动的有关情况。截至9月底,全国公安机关共打掉犯罪团伙251个,抓获犯罪嫌疑人3819名,破获诈骗医保基金案件1246起,追缴医保基金2.3亿元,联合医保部门关停处置医药机构277家。

从数据来看,一方面我国在打击欺诈骗保行为的整治工作中取得了可观成绩,但另一方面也反映出当前医保基金安全形势之严峻。欺诈骗保行为屡禁不止,除了犯罪分子越来越狡猾,骗保手段越来越复杂多样且隐蔽,某种程度上也因为医保系统自身的限制。

首先,医保基金使用主体多、链条长,内容涵盖医学、法律、审计等多个方面,流程涉及定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保经办人员等众多参与方,客观上给监管工作带来难度。其次,现行制度下,传统的医保风控只能对使用人群、诊疗范围、报销上限等进行限制,对有计划有目的的欺诈行为无法起到很好的拦截作用。

因此,为从源头上杜绝欺诈骗保行为,国家从顶层设计入手,制定了一系列政策规划。2021年9月29日,国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》,这是我国医保领域首次编制专项规划,明确了未来五年和医保有关的方方面面。

规划指出,到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。其中,重点之一即要“持续推进基金监管制度体系,飞行检查形成震慑,举报奖励机制初步建立,打击欺诈骗保专项治理成效显著,综合监管格局基本形成”。

专家表示,将医保基金全面纳入法治化监管,通过立法明确监管机构的职责与监管程序,能有效规范医保定点单位医保基金使用行为,从源头上切断一些“骗保医院”骗取医保基金的途径,维护医保基金安全。

要从根源堵住医保基金漏洞,最大限度发挥医保基金使用效率,政策支持必不可少,市场主体作为第三方力量的积极参与同样不可或缺。作为中国平安大医疗健康生态圈中的重要成员之一,平安医保科技通过智慧科技力量,领跑医保信息化赛道,也在为打击欺诈骗保行为贡献力量。

创新医保新模式,平安医保科技以科技协力解决医保难题

自2016年成立以来,平安医保科技紧密围绕医保支付端,通过“系统+运营+服务”展开数字化赋能,促进医保、医疗、医药三医联动。随着国家把统一标准的信息化建设作为推进医保治理现代化的重要抓手,平安医保科技也积极探索医保信息化领域。截至今年9月,公司已累计承建24个省医疗保障信息平台项目,迅速在医保信息化赛道上走上新台阶。

除此之外,平安医保科技还在相关细分领域持续发力。在医保风控领域,平安医保科技研制出一套全流程的风控体系“AI大数据风控系统”,从底层数据治理,到风控特征构建,再到针对具体场景策略和模型,逐层完成了整个风控体系的框架搭建。

针对我国医保支付风控尚处于初步建设和方法论探索阶段,对底层数据质量依赖性强,而政府端的数据基建还不成熟,数据管制严格的问题,平安医保科技基于迁移学习技术和专家经验,实现了在无标注数据的情况下,建立并冷启动风控模型。在减轻对数据依赖的同时,建立了准确的风控模型。

而对欺诈骗保行为的检测,不同于以往从业务经验开始,找医保骗保、作弊、违规等行为的业务驱动模式,平安‘AI大数据风控系统’是从数据入手,利用AI技术识别数据异常,在数据异常中识别骗保、作弊、违规等行为,能够针对全流程、全环节,其服务于医疗服务事前、事中和事后全过程,实施360度精准智能监管,发现隐匿的疑似违规案例,识别欺诈骗保行为。

目前,该系统已落地国家医保局“两试点、一示范”基金监管方式创新试点城市青岛。在平安医保科技的助力下,青岛市医疗保障局积极推进试点工作,通过建设院端大数据分析工具(稽查魔方)、开展大数据分析等创新方法,累计查实违规医保基金近一亿元,有效震慑了各类违法违规现象,全面提升医保基金安全,为全国医保基金监管方式创新贡献了“青岛经验”。

在医保支付端,平安医保科技同样掀起了一场数字化改革,打造了DRG/DIP医保综合支付管理平台,从源头扎紧医保基金钱袋子。目前模型覆盖常见疾病的90%、覆盖支付病种的80%,查准率高达95%,大大降低了地方监管运营压力。

DRGs医保综合支付管理平台的应用,有效提升了医院的管理服务效率。2021年1-3月,常州市16家试点医院基础数据规范性显著提高。整体病案上传率达到97.92%,病案质控通过率达98.54%,规范病例入组率达98.16%。同时,次均费用增幅明显下降。16家试点医院次均费用为比上年同期下降了2.7%,而改革前近三年次均费用平均增幅均超过10%。另一方面,引导分级诊疗也初步显效,适合基层开展的基础病组病例在三级医院中占比从历史上的9.47%下降至6.21%。

其中,常州市DRG已实现正式付费,并成为江苏医保支付改革的标杆城市。在常州市,此平台的落地应用已实现了高达99.7%的入组率,总体费用与模拟预测结果总体差异小于5%。

这仅仅只是医保支付方式改革效用的一部分,其最终目的是通过规范医保支付方式,从根源上打击欺诈骗保行为,切实增强医保基金购买能力,发挥医保基金对医疗资源配置调节作用。

作为中国平安大医疗健康生态中的重要一环,平安医保科技依托于中国平安积累的科技实力,深耕医保支付领域,不断进行技术创新,为各省、市医保局提供医保风控的大数据采集、存储、处理、分析和服务的整体解决方案,助力医保改革,规范医保基金使用行为,提升医保基金使用效率,打击欺诈骗保行为。

多年来,中国平安通过对数字化转型的积极探索与实践,已形成先知、先觉、先行的经营决策,不仅提升了内部的经营效率、防控风险、优化客户体验等,也通过数字科技之力为社会贡献力量,医保科技是其一。除此之外,中国平安在智慧城市建设、智慧医疗等多个社会领域的数字科技也在蓬勃发展。可以见到,中国平安作为不可或缺的市场主体力量,势必在未来为社会提供更多、更强的金融科技力量。

(责任编辑:CF001)

推荐阅读 相关文章

险企“补血”进行时:16家公司发债近600亿元,“新工具”永续债已在路上

保险公司应当根据自身业务发展和特征来选择合适的资本补充策略、资本补充工具和资本补充节奏。...

来源:蓝鲸财经

企业年金覆盖面不断扩大,未来有望成为养老金市场增速最快业务

16个省份城乡居民养老金上涨引起市场广泛关注。...

来源:新京报

险企“补血”进行时:16家公司发债近600亿元

保险公司应当根据自身业务发展和特征来选择合适的资本补充策略、资本补充工具和资本补充节奏。...

来源:蓝鲸财经

新版保险公司非寿险业务准备金管理办法发布,六方面进行完善

​为进一步完善非寿险业务准备金监管制度,增强非寿险准备金监管的科学性和有效性,提升保险公司准备金管理水平,近日中国银保监会发布了新修订的《保...

来源:银保监会网站

险资持仓盘点:茅台不香了?银行、地产成减持重点

随着三季报披露,险资持仓动向备受市场关注。 日前,多家银行披露三季报,净利润皆录得双位数增长。不过,业绩向好的银行股并未得到险资青睐。三季报...

来源:时代周报

重庆银保监局下发最新通知:保险行业需规范自保互保乱象

日前重庆银保监局下发了更严更细的《关于规范人身险销售人员自保件和互保件管理的通知》。...

来源:北京商报

惠民保参保人突破7000万的背后:赔付率低、冒用政府名义、夸大宣传

如何整肃肉搏的市场,让其真正惠民、可持续更是考验着政府部门与承保机构。...

来源:北京商报

银保监会加强规范互联网人身险业务 首次实施定价回溯监管

为加强和改进互联网人身保险业务监管,规范市场秩序、防范经营风险,促进公平竞争,切实保护保险消费者合法权益,中国银保监会近日印发了《关于进一步...

来源:银保监会网站

银保监会:养老理财试点产品最快月底在“四地四机构”推出

银保监会首席检查官、办公厅主任、新闻发言人王朝弟在会上透露,养老理财试点相关产品已经进入报备阶段,可能这个月底或者下个月在“四地四机构”就会...

来源:人民网

方蔚豪掌舵后平安医保科技无融资IPO进展落后其他“平安系”,出售传闻遭否认

陆金所控、金融壹账通、平安好医生、汽车之家均已上市,平安医保科技落单。 ...

来源:蓝鲸财经

银保监会:不排除部分地区惠民保将来可能出现亏损

目前大多数城市定制型医疗保险项目还是处于启动阶段,还未经历完整的保险期间。这个业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大...

来源:银保监会

银保监会:河南、山西暴雨,保险业赔付超过84亿元

今年河南、山西的暴雨灾害,保险业提供的赔付超过84亿元,反映了保险在抗击灾害、救危、救急、救难关键时刻所发挥的重要作用。...

来源:银保监会

银保监会回应车险改革成效:平均保费2763元,较改革前降低21%

车险改革自去年9月份,落地整整一年了,在银保监会的监管引导下,各个保险公司努力下,媒体还有消费者的监督下,应该说原来实施车险改革的降价、增保...

来源:银保监会

银保监会发布防范保险诱导销售风险提示,勿被“免费”迷惑

为保护消费者合法权益,防范诱导销售等风险,中国银保监会消费者权益保护局提醒消费者在选购保险产品时注意以下事项,做到明明白白买保险,清清楚楚享...

来源:银保监会网站

万能险新规开征意见:期限不得低于五年、禁止虚增账户投资收益、下调演算利率上限

未来,保险公司销售人员销售万能险,应当具有1年以上保险销售经验,接受过必要的专项培训,并通过专项测试,此举或对开门红期间“年金+万能险”组合...

来源:蓝鲸财经

理赔额度200万中国平安只赔50多元 客服称算错数

近日,广州有市民反映,说自己亲戚在购买中国平安保险后患病,几经波折做完手术想要理赔,最后竟然只获得50多元的赔付。客服表示,是“算错数”,应...

来源:中华网财经

消息称中国平安正考虑收购方正证券部分股权

4月30日,市场消息称中国平安正考虑收购方正证券部分股权。对此,双方暂无回应。4月22日,已有传闻称平安证券与方正证券拟合并。对此,平安证券...

来源:中华网财经

中国平安授权平安人寿代表公司参与方正集团重整

今日,中国平安发布《关于参与方正集团重整进展的公告》表示,授权平安人寿代表公司参与方正集团重整,公司参与本次重整拟收购的资产范围包括重整主体...

来源:中华网财经

平安拟500亿重整方正集团,因何市场反应冷淡?

中国平安公告重整消息后,5月6日、7日股价连续遭遇下跌,截至5月7日收盘,最新股价为70.10元/股。除受大盘影响之外,市场缘何对“平安+方...

来源:北京时间

中国平安上半年保费收入4222亿元,同比下降5.17%

7月15日,中国平安发布保费收入公告,子公司平安财产保险、平安人寿保险、平安养老保险和平安健康保险上半年原保险合同保费收入分别为1333.1...

来源:中华网财经

中国平安在行动!平安产险推出8项应急服务举措

​【河南暴雨紧急救援,中国平安在行动!】开通24小时95511应急联络热线:增加报案、救援等紧急类应灾指引,提供应灾自救方式及过程指引。...

来源:中华网财经

中国平安:预估河南暴雨案件赔付总额超10亿元

截至7月23日13时,中国平安共接到河南暴雨灾情相关报案总数逾4.6万笔,预估总体赔付金额超过10亿元。截至7月23日13时,平安产险共接到...

来源:财联社

早盘股价跌破50元 中国平安回应:各项业务经营稳健守法合规

今日午间,中国平安(601318.SH;2318.HK)发布提示性公告称,近日公司股价波动,目前,公司战略清晰,各项业务经营稳健,守法合规,...

来源:中华网财经

上交所就相关事项向中国平安发出监管工作函

今日,中国平安(601318)收上交所监管工作函,处理事由为“就相关事项发出监管工作函”。...

来源:中华网财经

受华夏幸福减值计提拖累,中国平安前三季度净利润下降20.8%

10月27日,中国平安在港交所发布截至2021年9月30日止九个月的未经审计业绩公告,前三季度实现归母营运利润1187.37亿元,同比增长9...

来源:中华网财经

联系方式

中华网新媒体 财经频道
互动/投稿邮箱:
finance@zhixun.china.com
网上不良信息举报电话:010-56177181
财经频道联系电话:(010)56176102