广州试点创新药械“医保+商保”同步结算

图源：豆包

创新药多元支付全面探路，一方面，备受关注的丙类目录4月初按规划将启动申报，正式进入实操阶段；另一方面，商保行业正在研究商业健康保险药品目录工作，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。3月25日，广州试点创新药械纳入商业健康保险保障，推出6个以保障创新药械为主、各具特色的“穗新保”产品，依托国家医保信息平台，在22家试点医院实现“医保+商保”一站式同步结算。前不久，上海市卫健委提出，积极推荐本市创新药纳入国家医保丙类药品目录，多元支付改革全面绽放。

“医保+商保”双向赋能

据了解，广州试点方案既覆盖《广州市创新药械产品目录》的大部分产品，还纳入部分港澳药械通产品及部分国际新药。“以‘港澳药械通+本地创新药械’为核心，联合百济神州、百奥泰及扬子江海瑞药业等本地药企，推动本地创新药械优先纳入保障，覆盖了100多种高值自费创新药械。”珠江人寿医保事业部负责人余峰总结道。

对此，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受《医药经济报》记者采访时表示，全局来看，加快完善商业健康保险已成为重要战略选择。“丙类目录将商保协同支付作为核心机制之一，旨在动态调整高价值创新药械支付方式，撬动商保资源。广州建立‘医保+商保’一站式结算、个人账户购买商保产品等创新机制，既强化了基本医保与商保的功能互补，也为全国探索基本医保外延性改革提供了实践样本。”

《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年创新药销售额预计达1620亿元，但支付结构明显失衡：医保基金支付约覆盖44%，个人支付占比约49%，商业健康险支出仅贡献7.7%。可见，针对创新药械保障的商业健康险多层次产品体系虽已形成，但仍有很大的挖潜空间。

医疗咨询公司Latitude Health创始人赵衡表示，上海“沪惠保”等产品通过“城市定制型商业医疗保险”模式验证商保与基本医保衔接的可行性，广州试点则将保障范围精准聚焦创新药械领域，实现患者减负、产业升级、制度优化的多方共赢。可以说，抓好目录设计和支付机制创新将成为创新药挖潜的两大抓手。

事实上，除惠民保、百万医疗险、中高端医疗险等，免息金融分期支付方案也在摸索阶段。

丙类目录催化增量

如果把商业健康保险及药品目录视为创新药进阶的支点，那么，丙类目录将是创新药挖掘增量的制度杠杆。国家医保局提出，对丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，可按项目付费。

丙类目录给不少创新疗法在国内的进一步普及带来新的契机。科济药业正在谋划突破自体型CAR-T疗法高成本带来的商业化瓶颈。复星医药对丙类医保目录更是充满期待，阿基仑赛注射液2024年已率先在国内推出按疗效价值支付的创新支付模式。

更长远来讲，丙类目录药品也需要商业保险助力。目前从适应症赔付规模分析，肺癌、淋巴瘤、白血病、乳腺癌等高发肿瘤仍是惠民保创新药赔付的重心。尤其是集采、DRG改革后，部分创新药械“进院难”，对临床价值大、处于生命初期的创新药械而言，商业健康险释放出新的支付潜力。况且，医药创新不断提速，仅批准上市的创新药数量就从2018年的11个上升至2024年的48个，其中不乏“全球新”。

“国家层面已在产业政策上给予了很多鼓励，但站在全球格局看，中国在全球创新药市场占比仅为3%，创新药的增长从哪里突围？国际经验揭示，市场端发力刻不容缓，尤其是商业保险等多元支付政策需形成合力。”中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖此前如是说。在市场看来，丙类目录能给创新支付带来多大的刺激，取决于未来丙类目录实际的使用范围有多大。(责任编辑：zx0600)