国家医保局：医保支付方式改革仍有三大挑战

4月18日，2025年医保支付方式改革蓝皮书发布会暨趋势交流会在京召开。中国首本医保支付方式改革蓝皮书——《中国医疗保障支付方式改革发展报告》正式发布。

截止目前，全国393个统筹地区中实施DRG付费191个、DIP付费200个，统筹地区全覆盖，符合条件的医疗机构全覆盖，病种覆盖率达到95%，医保基金覆盖率达到80%。国家医保局认为：支付方式改革初见成效，医疗机构获得更多医保结余，患者就医经济负担减轻，基金使用效率大幅提升，已逐渐形成医保患三方共赢。

但是，2024年国家医保局也汇总解决过一大批问题，如医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等。目前的DRG/DIP已经是2.0分组方案，未来可能还会进一步的调整。

国家医保局指出，目前改革还存在三大挑战：医疗费用增长与支付方式管理之间存在矛盾，整体改革质量仍有较大提升空间，以及改革中多方协同合力发挥不充分。

各地试点DRG/DIP改革

2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确：到2025年底，所有符合条件的医疗机构都要执行DRG/DIP付费。

上海率先探索了“基准-浮动”弹性费率法，满足实际治疗需求、灵活结算，消除医疗机构的后顾之忧，还建立特例单议智能评审“绿色通道”，有效激励医药创新技术的使用。广州则在2025年起启用本地新版按病种分值付费病种库，提高按病种分值付费运行效率，激发医疗机构合理诊疗内生动力。北京还将建立“大数据模型+人工智能算法+专家辅助”数据检测、审核规则。

这些有益的探索让DRG/DIP在实践中不断完善，更加科学合理。

不过，付费方式改革要想顺利推进，离不开医院和医生的积极参与。去年4月，湖南省医保局医药服务处李跃芳专门在国家医保局官网撰文，指出：“DRG导致医疗收入减少？这个锅DRG背不动”。

事实上，国家医保局已经注意到一些地方将医生收入与DRG挂钩的错误言论。今年1月，医保局印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》明确：建立健全“结余留用、合理超支分担”的机理约束机制，提高医疗机构自我约束能力。

医疗费用精细化管理之余，对医院、医生的绩效也要有更精准的评价方式，避免像过去一样粗放型发展方式、吃大锅饭，这才是DRG/DIP改革实施的最大意义。

目前，医保结算的“最后一公里”堵点已经打通。根据国家医保局的数据显示：截至3月底，全国24个省份实施医保基金即时结算，覆盖定点医药机构24.67万家，拨付金额1657亿元。即时结算不仅改善了医院的现金流，也让医生从付费方式改革中获得更直观的效益。

提质增效依然面临新挑战

当然，支付方式改革之下，要建立一套让医生都满意的薪酬体系，也不是一朝一夕的事情。

有专家认为：医疗机构应淡化做多少项目挣多少钱的概念，要根据DRG/DIP考核，相应作出一套多劳多得的管理制度，如何体现医生的价值，应考虑工作量、工作时间，评估风险隐患等多种因素。

在这个过程中，不可避免会有一部分医生的利益增加，一部分医生利益受损，这或许是不少医生在网上吐槽DRG改革的原因之一。医院管理者应当保证好各个临床科室能更加合理获得阳光收入。

支付方式改革的成功并非一蹴而就。国家医保局曾表示：目前改革总体已实现医疗机构从按病种付费到按病种病组覆盖；从手工审核向大数据运用；促进医疗服务供给从粗放管理向精细化管理等多方面的转变。

在全国各地医保部门的共同努力下，支付方式改革的实践探索一直未停步，已从最初单一的按项目付费逐渐发展成为多元复合式医保支付方式。现如今，支付机制不断完善，政策工具更加丰富也是成效的重要体现。其中特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组五大机制不断完善。

业内普遍认为：随着医疗技术的发展、临床路径的开展，以及医保基金精细化管理的要求，探索创新更加科学、更加精细化、更加规范化的医保支付方式势在必行。