医保、商保“双目录”调整申报指南出炉，近400品种可申报

近日，国家医保局印发了《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》（下称《指南》），指导申报主体申报前须按要求进行注册，获取唯一单位账号等信息。账号适用于目录调整相关工作流程。登录经办人账号后进入“2025 年基本医保目录及商保创新药品目录调整”页面，在此页面点击“2025 年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整”按钮进行申报。

2025年纳入商保创新药目录调整将是一次重大变革。

6月16日，国家医保局医药管理司召开了一场座谈会，会上讨论了《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》）。

据了解，商业保险创新药品目录也有可能是此前屡次提及的丙类药品目录。今年1月，国家医保局在新闻发布会上表示，丙类药品目录将与国谈同步进行。也就是说，药企在2025年申报国家谈判及竞价药品信息时，可能会有两条通道，就像“高考填志愿”一样，可以选择谈判参加“国谈”进医保目录，还是进商保目录。

无论是丙类目录，还是商保创新药品目录，其背后都直接指向创新药定价和支付难题。在业内看来，对于首发、稀缺等高端创新药，如PD-1、CAR-T、罕见病药，通过进入商保目录拿到更高溢价，或将成为另一个重要准入路径。

近400+产品可申报

自2018年组建以来，国家医保局牢牢把握“保基本”功能定位，持续推进医保药品目录调整。根据国家医保局在2025年1月召开的“保障人民健康赋能经济发展”新闻发布会披露的数据，7年来，医保药品目录已累计新增了835种新药好药，2024年新增的“全球新”创新药达到了38种，创历年新高，医保部门“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”的导向进一步彰显。

根据相关调入条件，预计2025年国谈可申报产品将创新高，截至5月底，符合2025年国谈产品清单的药品已初步整理出376个，其中不乏恒瑞医药、齐鲁制药、信达生物、科伦博泰等药企的创新药，今年的医保谈判环节注定更加激烈。

临近6月末的截止时间，药企“撞线”加入竞争的数量就越多。5月29日，国家药监局集中批准了11款创新药上市，涵盖肿瘤、代谢疾病、化疗支持治疗等多个领域，比如恒瑞医药多靶点酪氨酸激酶抑制剂苹果酸法米替尼胶囊、泽璟制药国内首个针对骨髓纤维化的JAK/ACVR1双抑制剂盐酸吉卡昔替尼片、复星医药的枸橼酸伏维西利胶囊和嘉和生物的盐酸来罗西利片两款CDK4/6抑制剂、百济神州首个国产HER2双抗药物泽尼达妥单抗等。

值得一提的是，在乳腺癌领域，CDK4/6抑制剂的竞争尤其激烈。今年5月，轩竹生物、复星医药、嘉和生物三家企业的CDK4/6抑制剂密集获批上市，拿到了医保谈判的入场券。与此同时，诺华的瑞波西利片也成功拓展到早期乳腺癌，用于HR阳性乳腺癌患者辅助治疗。

这些新入局者将与已进入医保的阿贝西利（礼来）和达尔西利（恒瑞）即将展开激烈竞争。

除了肿瘤药，一些高价药在往年的医保谈判中也备受业界关注。“百万元定价”的CAR-T疗法已连续四年无缘医保谈判。业界普遍认为，其年治疗费用高达百万元，远超“国谈”中“五十万不谈，三十万不进”的隐形门槛。不过，国外商保按疗效付费、分段付费的模式，为我国基本医保付费提供了借鉴思路。但今年的商保创新药目录为高临床价值，为曾因高价被医保拒载的“明星药”提供了新的准入路径。

商保目录首启高价药春天来了？

随着医疗技术的不断进步和人民群众对健康需求的日益增长，创新药物在临床治疗中的作用日益凸显。然而，由于创新药物研发成本高、周期长，且部分药物未能及时纳入基本医保目录，导致患者用药负担较重。因此，出台商保创新药目录，将符合条件的创新药物纳入商业健康保险保障范围，在完善多层次医疗保障体系、助力健康中国建设中将发挥更大的积极作用。

6月9日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步保障和改善民生着力解决群众急难愁盼的意见》。其中，在推进优质医疗卫生资源共享中指出，完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。这意味着我国用药保障体系正式进入“基本医保+商保目录”的双轨时代。

作为基本医保目录的有效补充，商保创新药目录主要聚焦以下几类药品，创新程度高、临床价值巨大、患者获益显著，但由于超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。

根据不同企业产品策略，进口PD-1，包括K药（Keytruda）、O药（Opdivo）等，CAR-T细胞疗法，包括瑞基奥仑赛，阿基仑赛等，以及高价罕见病药品均有机会进入今年商保目录名单。

商保在创新药支付中的潜力尚未释放。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年创新药械市场规模达1620亿元，但医保仅支付44%，个人自费仍占49%，商保支付不足8%，距离“补充医保”定位尚有巨大距离。

白皮书数据显示，目前，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超过商业健康险支付的37%。

值得一提的是，《指南》显示，申请纳入商保创新药目录的药品需要填写其纳入惠民保及其他商业健康保险情况，包括药品纳入情况、产品描述、价格/折扣水平、赔付情况等。

业内认为，在医保基金紧平衡运行的大背景下，基本医保对创新药的支付意愿愈发审慎斟酌，而商业保险由于具备保障杠杆，可以小额保费撬动大额保障，相比慈善、互助等具备更强的支付确定性，预计将在创新药的多元支付中成为除基本医保外最重要的支付主体。如果能走通遴选标准、支付衔接、进院壁垒等层层阻碍，促进商保大规模落地，无疑将进一步打开创新药市场的想象空间。