药店关门也要查！国家医保局出大招：“退保”将倒查1-2年

图源：豆包

9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》公开征求意见公告，主要是强调医院、药店等定点医药机构，在针对医保基金使用中的违规行为中，进行更为精细化的监督管理。

值得注意的是，这份草案首次明确提出：包括药店在内，想退出医保定点的机构，将进行倒查。

健识局发现，近期各地有大批医保定点的医院、药店在解除医保定点资格。8月28日，辽宁省营口市医保局发布消息，解除盖州益民肛肠医院等53家医药机构的医保服务协议，只有1家为违约解除，其他52家为主动申请解除；9月1日，苏州市医保局公布，苏州瑞金门诊部等20家定点医药机构解除医保协议；8月28日，甘肃省酒泉市解除李永德诊所等52家定点医药机构医保服务协议……

据不完全统计，短短一个月内，全国有超过400家医院、诊所、药店解除医保协议。根据2021年开始实施的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，民营医疗机构可以主动申请解除医保，但公立医院不能主动解除。这些民营机构就是利用这一条规定申请解绑医保的。

众所周知，2024年开始国家医保局突然加大对定点药店的医保检查力度。不少药店于是赶在检查之前迅速切割，解绑医保，试图逃避检查。这些药店即使之前存在违规行为，退保之后医保数据也查无可查。

国家医保局显然注意到了这一做法。据《监管细则》中的第十八条“退出协议前检查”规定：定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。

采用类似“离任审计”的方式，对退出医保的机构进行倒查，将有力打击医保定点机构的骗保行为。药店、诊所想再靠关店躲避检查，就没那么容易了。

“退保逃避检查”不好使了

据多个行业监测平台数据预测，2025年，全国药店关闭数量将达5万–10万家，按此趋势估算，上半年关店数可能已超过6万家。

四大上市连锁药店的半年报直观地反馈了状况：2024上半年，老百姓大药房减少直营门店197家，益丰药房关闭门店272家，一心堂关店241家，大参林关店285家。

回顾这一轮“药店关店潮”会发现：2023年中国医药零售行业还一片欣欣向荣，药店总数突破66万家。但到了2024年就开始哀鸿遍野，关店一波接着一波。分水岭就是2024年5月国家医保局约谈一心堂事件，这标志着医保监管的触角开始伸向定点药店。而且在2024年，医保部门的飞检也重点将零售药店纳入检查范围。

高压监管彻底改变了医药零售行业走向，自那以后，药店关店潮就出现了：去年北京、河北、河南、苏州、大连等地医保局多次发布“医药机构主动退出医保”公告，如5月22日，仅内蒙古赤峰市就有964家定点医药机构主动申请解除医保协议，其中医疗机构116家、药店门店698家，药店门店占比超72%。

药店为什么争先恐后地解除医保？原因不言而喻。

在退出医保的浪潮中，不少民营一二级医院、诊所也是一股力量。2024年7月，天津市医疗保障基金管理中心发布红头文件，查出15家民营医院因“涉嫌医保重大违法违规”，暂停了这些医院的医保服务；2024年9月，无锡虹桥医院骗保事件引发全国关注，国家医保局专门进驻督办。自那以后，主动退出医保的民营医疗机构也多了起来。

这股“退保”浪潮逼着国家医保局筹划“定点医药机构退出医保机制”的监管方案。今年6月24日，国家医保局明确要求各地：要完善医疗机构退出机制。此次《监管细则》将这一机制规范化：要开展1-2年的违规倒查。

定点医疗机构解除医保协议后，即使发现过去存在医保违规行为，由于不在协议期内，国家落实违规处置阻碍很多。如若新的《监管细则》能够成功落地，医保定点机构再想退出求平安也不可行了。

责任到个人，医保基金管理进入深水区

国家势必要扫清威胁医保基金的阴暗面。细看《监管细则》规定横纵联合，或对想退保的定点医疗机构的倒查监管力度更大、更全面。

草案明确表示，要加强跨省异地就医监管协同，还要加强部门间协作、配合。根据工作需要，医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、药品监督管理、财政、公安等部门开展联合检查，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

如果在“退保”的倒查中发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的行为，《监管细则》做出了较为明晰的处理思路，从核查角度直接落实到具体责任人，提出了从行政处罚到刑事处罚在内的处罚的分级机制等。

比如，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，或当事人有证据足以证明没有主观过错的；在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为，主动退回医疗保障基金损失，都可以不予行政处罚。

整体来看，《监管细则》的处罚力度最重的还是：药贩子倒卖“回流药”骗保；组织或参与伪造处方、发票单据；伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保等能构成犯罪的行为。

值得注意的是，此次监管还对个人违规使用医保基金行为做出了更详细的处罚。针对大众常发生的“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”行为，造成医疗保障基金损失400元以下的，将暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，并且以每增加100元递增暂停结算时间。金额达到1200元以上，或重复享受医疗保障待遇的参保者，将直接停止一年医保结算。