“秘密武器”发威，多家药店、医院骗保被曝光

图源：豆包

又有一批医药定点机构因骗保被曝光。

7月6日，国家医保局发布《通告》称：已在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。其中：陕西省西安市唐都医院医生王某超量开药、违规开具处方骗取医保基金，目前已依法依规做出约谈整改，拟对相关责任医师及涉案参保人开展进一步核查。

药品零售企业同样是本次专项行动的重点。根据《通告》显示：甘肃省兰州市天天好药房、湖南省长沙市德轩堂药房、安徽省合肥市岐黄门诊、山西省阳泉市益源连锁有限公司以及上海市参保人牛某等多家药店和参保个人均涉嫌骗取医保基金。

国家医保局表示：本次专项行动查处的典型案件涉及非法渠道购进药品、未按规定进行处方审核调配、虚开票据、超量开药等问题线索，已按程序移交公安、卫健、药监等部门进一步处理。

在药品追溯码全集采、严监管时代，任何不符合规定的药品销售行为都将无处遁形，医药定点机构必将遭遇严惩。自今年7月1日，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，否则医保基金将拒绝支付。

健识局获悉，公安与医保部门已加快推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”，最大限度减少损失。

工作人员的骗保行为仍是整治重点

今年以来，国家医保局会同多部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，各地医保部门迅速落实严厉打击药品领域违法违规使用医保基金乱象。

本次药品追溯码疑点专项行动核查发现，陕西省西安市唐都医院医生王某为患者谭某2年内开具乙磺酸尼达尼布软胶囊2160片，按照推荐最大使用量每次150mg、每日2次，可连续服用3年，超出理论用药天数300余天。

此外，王某还为部分患者提供仅有自己签名印章的空白处方。显然，这一系列操作的背后，是违规使用医保基金的行为。业内普遍认为：作为全国知名三甲医院，国家医保局此番曝光唐都医院，无疑在医药行业内起到示范效应。截至目前，西安市医保部门已依法依规作出约谈整改，追回违规基金428.48万元，扣除违约金85.69万元等协议处理，并拟处以1倍以上2倍以下罚款。

零售药店及工作人员的骗保行为依然是本次整治的重点。

《通告》显示：在大数据筛查时发现。甘肃省兰州市天天好药房内涉及135个品种1124盒高值药品。经查，该药店长期敛聚周围居民医保卡，套刷职工门诊统筹药品或门诊慢特药品倒卖销售。兰州市医保部门已解除该药店的医保协议，对药店法人医保支付资格记12分。

倒卖药品骗保的违法行为，在零售药店并非孤例。本次行动还发现，武汉康恩健等9家药店自2024年3月起，从湖北某药品批发企业业务员谭某处购进药品，合计金额128.49万元，但并未开具发票。武汉市医保部门已依法依规解除涉案药店医保服务协议。

与此同时，安徽省合肥市岐黄门诊部销售的部分药品追溯码重复结算。经核查，该门诊部未能提供涉及药品对应的相关票据，负责人承认从无药品批发资质的互联网药品零售平台入驻商务处购买药品后再次销售。合肥市医保部门已依法依规追回该门诊部违规使用医保基金5555.86元，并处30%违约金1666.76元，中止医保服务协议6个月。

本次专项行动还通报了湖南省长沙市德轩堂药房伪造处方全区医保基金案、江西省梧州市为民大药房串换并倒卖医保药品骗取医保基金案，山西省阳泉市益源连锁有限公司阳泉晋东诱导协助虚假购药骗取医保基金案。

一位长期从事药品追溯码监管的业内人士指出：出现扫码异常时，建议拒绝收货，保存好相关证据记录，并向有关部门举报，否则，定点医药机构也将面临行政处罚。

8月启动第二阶段核查工作

健识局注意到，相比于过去，本次专项整治行动加大了对参保人违法违规的处罚力度。

根据《通告》显示：上海市参保人牛某2年内跨多家医药机构频繁购买司美格鲁肽，超出糖尿病患者常规使用剂量800余天。其父母同时存在超量购买司美格鲁肽注射液的情况。经查，牛某父母的药品均为牛某代买。

事实上，牛某是Ⅰ型糖尿病患者，而司美格鲁肽注射液仅适用成人Ⅱ型糖尿病，这属于超适应症使用，按照相关法规应判定为欺诈骗保。上海市医保部门已依法依规责令牛某退款23258.03元，暂停联网结算3个月，并对涉嫌违规医保基金结算的定点医药机构进行处理。

在专项整治行动开展以来，目前已完成第一阶段核查任务，在这种持续高压的严厉打击中，查处一批倒卖欺诈骗保案件。根据本次曝光的多起典型案件来看，犯罪主体包括医疗机构、定点药店、生产企业以及参保人员，呈多元化趋势。

正所谓魔高一尺道高一丈，智能监管已成为医保基金监管的主要手段。今年3月，国家医保局印发通知明确，加强药品追溯码监管应用，聚焦药品追溯码构建大数据监管模型，打击串换药品、倒卖药品等违法违规行为。

根据国家医保局的要求：自7月1日起，医保定点医药机构销售药品时，必须扫描药品追溯码方可进行医保结算，这一举措为精准打击药品领域欺诈骗保提供了技术支撑。

健识局获悉：本次专项整治行动将于8月启动第二阶段核查工作，10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动。这意味着：一场由药品追溯码牵头的智能监管风暴已经开启。

业内普遍认为：推动药品流通环节的“数字化监管”升级对药品经营环节乱象的整治至关重要。通过追溯码，确保药品从厂家到终端每一环节都有流通记录，实现从传统的事后监管向事前、事中监管的转变。