医保谈判将做出让步？业内流传创新药定价新政策

图源：豆包AI

2月19日晚，一份《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》的文件在业内流传开来。

意见稿清晰传递出国家对药品市场的最新部署：到2027年，健全“以市场为主导、以临床价值为导向、以有效竞争为基础”的价格形成机制，以“创造更加公平，更有活力的市场环境”。

意见稿囊括了很多实操层面的细节，比如允许职工医保个人帐户购买覆盖高水平创新药的保险产品、允许事业单位使用财政资金购买商业保险等，把以往提及的创新药多元支付等政策更加落到了实处。

有行业人士兴奋地告诉健识局：创新药定价方面，文件提出的“价格分层+首发价格+价格保护”的方法，对源头创新的激励相当于核弹级别的。

还有行业人士感叹称，过去两年，很多创新药企被“不出海就出局”的悲观情绪笼罩，而这份文件是对这一困惑的回应，他从中感受到国家撬动内循环的决心，以后创新药企业可能依靠中国市场也能活得很好。

高风险匹配高回报

在支持创新药发展上，意见稿首先提出的办法是设立创新药产业投资基金。

这一投资基金与以往最大的不同是，允许商业保险公司牵头设立，或明确现有投资基金对创新药产业重点投资。

意见稿对此提出了激励办法：涉创新药权益类投资规模达到上季度末总资产5%的，即可视为创新支持型商业保险公司，可获得税收政策优惠、大病保险承办、城市定制型商业健康保险合作、探索允许职工医保个人帐户购买其覆盖高水平创新药的保险产品等支持政策。

有从业人员分析，截至2024年底，保险资金总规模在35万亿元左右。假设保险公司都以5%的比例投入到创新药，将有1.75万亿规模的资金流入创新药一级市场和二级市场，这一增量相当巨大。

除此以外，健识局了解到，意见稿中“新上市药品首发挂网服务和价格机制”也引起了创新药企的高度关注。

意见稿提到，试行以药学和临床价值为基础的新上市药品自评制度，做好首发挂网服务，支持创新药加快进入临床。同时，分层次落实价格政策，支持满足临床急需的高水平创新药在上市初期获得与高投入、高风险相符的收益回报，在一定期限内保持价格相对稳定。

首发挂网并不是新提法。这一制度最早于2022年末至2023年初面向新冠药品试行，北京、天津、河北、上海、江苏、四川等6省（市）被列为试点。当时集中首发、全国运行的做法，得以使国产新冠药品进入终端市场的周期大幅缩短。

去年2月，国家医保局发布《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制鼓励高质量创新的通知（征求意见稿）》，以化药为对象扩大了对首发挂网的探索。企业可以选择按医保部门公布的评价量表自我测评，按分值进入高、中、低三个组别。点数越高，首发价格的自由度就越高，在挂网服务方面也可以享受绿色通道挂网、稳定期保护等政策扶持。

国家医保局价格招采司有关负责人曾表示，意见稿的关键是要把价格、挂网、采购等政策资源向真创新、高水平创新倾斜。

从当时发布的自测表来看，新机制/新靶点、新的先导化合物、剂型突破等具有创新力的药物都被列为大力扶持的药品种类。29日发布的意见稿承袭了这一探索，并将生物药也扩大到试行范围内。

有从业人士告诉健识局，以PD-1为例，企业扎堆上市，进行价格厮杀，结果是不到三年价格就打死了，所有企业都成为输家。无论上得早上得晚，除非海外卖得好，否则赚钱非常困难。

但按照文件的提法，以后首创新药和跟随式创新在定价高低和稳定期长短上会拉开层次，能激励更多企业从事源头创新，解决现在创新药普遍存在的“高水平重复”问题。

解决支付问题

这样的定价如何落实到支付层面中？

意见稿提到，医保谈判中，将考虑首发价格公允性、患者获益等因素，与企业平等协商，形成合理体现药品临床价值的适宜支付标准。

丙类目录也是一个出路。意见稿提到，结合医保目录年度调整，丙类目录由医保部门、商业保险公司等相关方共同制定，通过谈判确定体现创新价值的合理价格，并动态调整。同时建立丙类目录与医保目录协调联动机制，支持丙类目录药品以适当的协议价格纳入医保目录。

而且意见稿提出，鼓励商业保险公司与创新药企业协商通过量价挂钩、疗效付费、分期付款等方式，共同分担创新药费用。

丙类目录的支付可以采取多元化筹资方案。比如对于创新支持型保险公司，允许职工医保个人账户购买其覆盖高水平创新药的保险产品。

有从业人员分析称，假设按照2亿人、200元/年的筹资标准，总额就能达到400亿元，这和医保支付的总盘子相比并不逊色。根据国家医保局数据,2024年前10月,医保基金对协议期内谈判药品支付约920亿元。

意见稿还提到，鼓励企业为员工购买商业健康保险，同时符合规定的事业单位可按制度要求使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险。

后者尤其突破了很多业内人士的想象。从业人士告诉健识局，这意味着国家可能试图解决“公费医疗”的问题，把医疗保障交给市场来处理。

但最关键的在于，这些筹资办法令丙类目录的吸引力大为增强，对提高用于国内创新药支付的总额有很大的助益。

在创新药企人士看来，假如商保的覆盖人群和筹资规模能达到一定的水平，企业在进不进医保谈判的问题上，自由度会大为提高。